8月22日，國(guó)家發(fā)改委再次發(fā)出通知，決定對(duì)99種抗微生物藥品的零售價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，共涉及400多個(gè)劑型規(guī)格，平均降價(jià)幅度為30%，最大降幅76.8%，降價(jià)金額為43億元。這是國(guó)家發(fā)改委繼今年6月出臺(tái)抗腫瘤藥品價(jià)格調(diào)整方案之后的第二次藥品調(diào)價(jià)措施。
從1996年開(kāi)始，當(dāng)時(shí)的國(guó)家計(jì)委(發(fā)改委的前身)即開(kāi)始大刀闊斧地整頓藥品價(jià)格秩序，從此步入漫長(zhǎng)的降價(jià)之旅，至此次對(duì)抗微生物藥品降價(jià)，已經(jīng)是第二十次了。
10年彈指一揮間，經(jīng)歷了20次不同方位、不同品種、不同形式的降價(jià)再降價(jià)，“看病貴”、“藥價(jià)高”，依然頑強(qiáng)地充當(dāng)著報(bào)端屢見(jiàn)不鮮的焦點(diǎn)話題和百姓們不絕于耳的議論中心。
從理論上計(jì)算，這20次的藥品降價(jià)金額至少在數(shù)百億元。然而，現(xiàn)實(shí)生活中的人們對(duì)于藥和藥價(jià)卻是另一番感受———藥品品種以幾何級(jí)數(shù)在增長(zhǎng)，而便宜藥卻難覓蹤影，甚至有些大城市里的患者為了開(kāi)到塊把錢的青霉素必須陪上笑臉，搭上人情，仿佛計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代搶購(gòu)緊俏商品一樣。
藥價(jià)居高不下的原因何在？行政降價(jià)為何收效甚微？實(shí)行近10年的藥品招標(biāo)采購(gòu)為何“高價(jià)藥驅(qū)逐低價(jià)藥”？為何行醫(yī)幾十年的老大夫面對(duì)層出不窮的“新藥”亦是一頭霧水？畸形的價(jià)值規(guī)律背后，有著怎樣的盤(pán)根錯(cuò)節(jié)的體制沉疴？
一位國(guó)家藥監(jiān)局退休官員的調(diào)查報(bào)告
駱詩(shī)文，原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局辦公室副司級(jí)巡視員，在藥監(jiān)局1998年成立之后，先后任職于市場(chǎng)司、監(jiān)察局等部門(mén)。在此之前，自1991年開(kāi)始，駱詩(shī)文任職于機(jī)構(gòu)改革前的國(guó)家醫(yī)藥管理局。在2005年退休時(shí)，他在藥品監(jiān)管領(lǐng)域共工作了15年。從事藥品監(jiān)管工作之前，他是廣西醫(yī)藥公司的總經(jīng)理。
退休后的駱詩(shī)文，并未徹底閑下來(lái)。自2005年10月起，他開(kāi)始搜集信息，調(diào)查醫(yī)院藥品招標(biāo)采購(gòu)價(jià)與市場(chǎng)價(jià)之間的差距到底有多大。經(jīng)八個(gè)月的調(diào)查，于2006年6月形成了兩本厚厚的調(diào)查報(bào)告《零售藥店、私人診所、民營(yíng)醫(yī)院藥品采購(gòu)價(jià)格與國(guó)有二甲以上醫(yī)院藥品招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格的比較分析與政策建議》(部分摘錄見(jiàn)C18版附表)。
翻開(kāi)總共200多頁(yè)的調(diào)查報(bào)告，記者看到2000多種藥品招標(biāo)價(jià)與非招標(biāo)價(jià)的詳細(xì)比較情況。駱詩(shī)文向本報(bào)記者解釋說(shuō)，這2000多種藥是在10000多個(gè)招標(biāo)品種中隨機(jī)抽樣而來(lái)，招標(biāo)價(jià)格來(lái)源于中南六省區(qū)(河南、湖南、湖北、海南、廣東、廣西)2005年度的中標(biāo)藥品價(jià)格。非招標(biāo)機(jī)構(gòu)藥品購(gòu)進(jìn)價(jià)格即是醫(yī)藥物流企業(yè)的藥品銷售價(jià)格，即賣到藥店或者私人診所的批發(fā)價(jià)。
調(diào)查報(bào)告采取三種不同對(duì)比方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。其中同名同廠同規(guī)格的藥品為1721種，對(duì)比顯示，廠家根據(jù)不同的銷售渠道，制定不同的價(jià)格體系，進(jìn)醫(yī)院的藥品價(jià)格普遍高于走市場(chǎng)的藥品價(jià)格。記者隨機(jī)抽選了其中的幾十種藥品。
第二種對(duì)比方式為同名同廠不同規(guī)格，有165種。對(duì)比表明，部分招標(biāo)藥品是對(duì)普通藥品進(jìn)行改變劑型、改變包裝、改變規(guī)格、改變給藥途徑的品種，廠家專門(mén)對(duì)醫(yī)院銷售，通過(guò)改變包裝、規(guī)格等辦法，變相漲價(jià)，招標(biāo)價(jià)格普遍高于非招標(biāo)價(jià)格。比較典型的例子有野木瓜片(糖衣)，規(guī)格為0.4g，每盒36片，2005年招標(biāo)價(jià)為21.28元，規(guī)格為0.4g×100s／6，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換系數(shù)處理，將不同規(guī)格調(diào)整為同一規(guī)格后，招標(biāo)價(jià)比非招標(biāo)價(jià)竟高出52.7倍。
第三種為同名同規(guī)不同廠，共652種，該類型是指選擇不同廠家，但規(guī)格、品種以及藥品質(zhì)量都基本相當(dāng)?shù)乃幤愤M(jìn)行比較，對(duì)比仍提示進(jìn)入醫(yī)院的招標(biāo)價(jià)格普遍高于非招價(jià)格。
各類對(duì)比中，的確也出現(xiàn)了少量招標(biāo)價(jià)低于非招標(biāo)價(jià)，表明經(jīng)過(guò)統(tǒng)一招標(biāo)，確實(shí)使部分藥品價(jià)格有所下降，但是這些藥品數(shù)量較小，進(jìn)入醫(yī)院后賣不出去，極易成為“死標(biāo)”。
由于招標(biāo)價(jià)格一般由衛(wèi)生行政部門(mén)組織，記者無(wú)法對(duì)駱詩(shī)文報(bào)告的數(shù)據(jù)進(jìn)行一一核實(shí)，但此報(bào)告對(duì)于考查招標(biāo)制度的成效具有相當(dāng)?shù)膮⒖純r(jià)值和管窺作用。
“高價(jià)藥驅(qū)逐低價(jià)藥”
為何意在引入競(jìng)爭(zhēng)以降低藥價(jià)的招標(biāo)制度在現(xiàn)實(shí)中卻“越招越高”呢？
所謂藥品招標(biāo)，是指在公開(kāi)的一定范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥的采購(gòu)條件和要求，由眾多醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)或醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)代理企業(yè)參加投標(biāo)，按質(zhì)量、價(jià)格比優(yōu)化的原則選擇交易對(duì)象。政府希望通過(guò)此舉，擠掉藥價(jià)虛高的水分，降低藥價(jià)。然而實(shí)際情況事與愿違，變成了“越貴的藥越好賣”的反價(jià)值規(guī)律現(xiàn)實(shí)。
在熟悉中國(guó)藥品流通體制的業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，招標(biāo)“越招越貴”并不奇怪。據(jù)業(yè)內(nèi)人士估計(jì)，在藥品增值過(guò)程中，藥廠、醫(yī)生、醫(yī)院、藥品銷售公司等幾個(gè)環(huán)節(jié)中的增值比例為4∶2∶3∶1，醫(yī)院環(huán)節(jié)占了50%以上。醫(yī)院在很大程度上是靠賣藥利潤(rùn)來(lái)維持運(yùn)轉(zhuǎn)的。
國(guó)家規(guī)定，醫(yī)院在購(gòu)進(jìn)藥價(jià)上加價(jià)15%賣給患者。這只是所謂的“明扣”。實(shí)際上，私下里，藥廠還要給醫(yī)院至少三成以上的“暗扣”，也就是藥廠給醫(yī)院和醫(yī)生的提成。按藥品出廠價(jià)加價(jià)15%的比例計(jì)算，當(dāng)然是絕對(duì)額越大，醫(yī)院得到的會(huì)越多。2005年，發(fā)改委曾做過(guò)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)醫(yī)院的進(jìn)銷差率平均為42%，大大超過(guò)了15%的“明扣”線。
比如說(shuō)10塊錢的藥，醫(yī)院只能得到1.5元，而如果是100塊錢的藥，醫(yī)院就可以得到15元。與此相應(yīng)的是，回扣空間比例也會(huì)因?yàn)楦邇r(jià)藥而成倍增長(zhǎng)。這正是醫(yī)院喜歡高價(jià)藥的原因所在。
類似青霉素、阿莫西林這類價(jià)格低廉的抗生素難以得到大醫(yī)院的青睞原因也正在于此�！斑@些藥過(guò)于便宜，大醫(yī)院不愿意要，我們只能銷往農(nóng)村�！币晃辉谒帍S工作多年的業(yè)內(nèi)對(duì)記者人士說(shuō)，“即使這類便宜藥能夠中標(biāo)，也不能在日常的診療活動(dòng)中被廣泛使用。所以等于是‘死品種’�！边@種中標(biāo)后，卻仍然無(wú)法實(shí)際進(jìn)入醫(yī)院市場(chǎng)的現(xiàn)象，業(yè)內(nèi)稱為‘死品種”或“死標(biāo)”。
用中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)于明德的話說(shuō)：“如果醫(yī)院一直壟斷著藥品的銷售權(quán)，這就決定了單純的藥品降價(jià)和招標(biāo)采購(gòu)等等做法都解決不了藥價(jià)高的問(wèn)題�！�
一位不愿透露姓名的醫(yī)藥代表對(duì)本報(bào)記者說(shuō)：“在醫(yī)藥鏈條中，醫(yī)院就是藥廠的上帝。因?yàn)樗帍S過(guò)剩。而企業(yè)都在低水平競(jìng)爭(zhēng)，一種藥有上百家企業(yè)生產(chǎn)，嚴(yán)重供大于求，而醫(yī)院就是‘誰(shuí)給我的回扣大，我就買誰(shuí)的藥’�，F(xiàn)在正在打擊商業(yè)賄賂，暫時(shí)不能給的錢還得記在賬上，等風(fēng)聲過(guò)了再給錢�！痹谂c記者的交談中，這位醫(yī)藥代表透露，他已經(jīng)決定轉(zhuǎn)行了：“現(xiàn)在風(fēng)聲緊，實(shí)在是太不好干了。”
在這位醫(yī)藥代表看來(lái)，中國(guó)的藥廠在競(jìng)爭(zhēng)中只能生產(chǎn)同質(zhì)化的產(chǎn)品，沒(méi)有研發(fā)能力，但是卻不可能在競(jìng)爭(zhēng)中被淘汰，最根本的原因在于用錢開(kāi)路。
一組數(shù)據(jù)證實(shí)了這位醫(yī)藥代表的判斷。中國(guó)現(xiàn)已能生產(chǎn)藥品品種上萬(wàn)種。在2000年，中國(guó)的藥品生產(chǎn)企業(yè)6700多家，批發(fā)企業(yè)17000多家，零售藥店12萬(wàn)多家，到目前為止，藥品生產(chǎn)企業(yè)仍有5000家左右。藥品品種、生產(chǎn)數(shù)量、生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)數(shù)量過(guò)剩，低水平重復(fù)十分嚴(yán)重。在產(chǎn)品供過(guò)于求、創(chuàng)新產(chǎn)品缺乏的情況下，讓利銷售、回扣是生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)生存的重要手段。
在這種扭曲的競(jìng)爭(zhēng)中，優(yōu)勝劣汰這一普世的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律無(wú)法正常發(fā)揮作用。物美價(jià)廉并非企業(yè)追求的重心，重心偏至如何使自己的藥順利的進(jìn)入醫(yī)院，“打通關(guān)系”、賣讓醫(yī)院有利可圖的藥才是最重要的。醫(yī)生用什么藥、不用什么藥直接決定了某個(gè)藥廠的命運(yùn)。
在中國(guó)化學(xué)制藥工業(yè)協(xié)會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)周燕看來(lái)，藥品不能真正以它的質(zhì)量和療效論英雄，而是受營(yíng)銷、利益等因素的影響，是一件非常危險(xiǎn)的事情。醫(yī)生處方的權(quán)威性加上以藥補(bǔ)醫(yī)和藥品生產(chǎn)低水平重復(fù)的客觀現(xiàn)實(shí)導(dǎo)致藥品生產(chǎn)的逆向選擇，更愿意生產(chǎn)高價(jià)藥，中國(guó)抗生素濫用現(xiàn)象也是表現(xiàn)之一。
“換湯不換藥”
羅氏芬、麗珠芬、菌必治、菌得治、抗菌治、康力舒都是什么藥？相信沒(méi)有幾個(gè)患者能準(zhǔn)確回答這個(gè)問(wèn)題———其實(shí)，它們就是一種藥：頭孢曲松鈉。
又比如百服寧、泰諾、必理通、感冒清、白加黑等，這些在電視廣告上讓人看得眼花繚亂的藥名，其實(shí)通用名都只有一個(gè)：“對(duì)乙酰氨基酚”。
經(jīng)過(guò)發(fā)改委二十次的降價(jià)，許多基本醫(yī)保目錄的藥品利潤(rùn)空間已經(jīng)非常稀薄，自然無(wú)法為醫(yī)院提供寬大的回扣空間。于是這些藥仿佛從人們身邊消失了。其實(shí)，它們多種并未消失，而是披上另一身盔甲，上演了一把“超人歸來(lái)”。
藥品一般有三種名稱，即化學(xué)名、通用名和商品名�；瘜W(xué)名是根據(jù)藥品的化學(xué)成分確定的化學(xué)學(xué)術(shù)名稱。如上面提到的“對(duì)乙酰氨基酚”，它的化學(xué)名為N-(-4-羥苯基)乙酰胺。
藥品的通用名稱是國(guó)家藥典采用的法定名稱，不論哪個(gè)廠家生產(chǎn)，同種藥品的通用名都是一致的。比如“對(duì)乙酰氨基酚”就是該藥品的通用名。而商品名是指藥品生產(chǎn)廠商自己確定，經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)核準(zhǔn)的產(chǎn)品名稱，在一個(gè)通用名下，由于生產(chǎn)廠家的不同，可有多個(gè)商品名稱。百服寧、泰諾等都是“對(duì)乙酰氨基酚”的商品名。
這些云山霧罩的藥品名稱在遇到藥品降價(jià)的政策時(shí)就成了力挽狂瀾的對(duì)策。據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，每次降價(jià)都會(huì)有降價(jià)藥品停止生產(chǎn)、換個(gè)名稱和包裝再次登場(chǎng)的案例。如本身是注射液，改頭換面成注射用的粉針劑，就可以鉆按類別限制藥品價(jià)格的空子。如降價(jià)的是劑量為一克的藥物，那么廠家將劑量改成兩克，就能讓藥品跳出限價(jià)范圍了。許多藥品成份一樣，只是名稱改變，不少患者連續(xù)吃了幾種藥，到后來(lái)才知道吃的是一種藥。這不僅導(dǎo)致患者花冤枉錢，還可能因重復(fù)用藥產(chǎn)生不良反應(yīng)。
“四改”(改包裝、改劑型、改規(guī)格、改給藥途徑)新藥要想重新粉墨登場(chǎng)，最重要的是要過(guò)新藥審批關(guān)。
《藥品注冊(cè)管理辦法》第八條規(guī)定：“新藥申請(qǐng)，是指未曾在中國(guó)境內(nèi)上市銷售的藥品的注冊(cè)申請(qǐng)。已上市藥品改變劑型、改變給藥途徑、增加新適應(yīng)癥的，按照新藥申請(qǐng)管理�！�
于是，在2004年，中國(guó)藥監(jiān)局受理了10009種新藥申請(qǐng)，美國(guó)FDA(食品藥品監(jiān)督管理局)僅受理了148種。2005年國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)新藥1113個(gè)，同期美國(guó)FDA批準(zhǔn)新藥81個(gè)。
專家介紹說(shuō)，在美國(guó)，藥廠如果要改劑型、改給藥方法，也是需要上報(bào)美國(guó)FDA并且算成新藥的，那么國(guó)外的藥廠為什么不愿意頻繁申報(bào)呢？原因在于，因?yàn)槊绹?guó)申報(bào)新藥要花錢，如果改變劑型所帶來(lái)的收益并不能補(bǔ)償申報(bào)的花費(fèi)，那么企業(yè)就沒(méi)有動(dòng)力去申報(bào)新藥。重要的一點(diǎn)是，在美國(guó)藥品價(jià)格不是政府規(guī)定，而是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成，更重要是與保險(xiǎn)公司談判的結(jié)果，如果某種藥進(jìn)不了醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)藥品的銷售就有很大的影響。保險(xiǎn)公司并不會(huì)因?yàn)樗帍S把片劑改成了膠囊，就把以前沒(méi)有進(jìn)入保險(xiǎn)目錄的藥加入保險(xiǎn)目錄。沒(méi)有了醫(yī)院賣藥給企業(yè)帶來(lái)了好處，企業(yè)也就自然沒(méi)有了動(dòng)力。
事實(shí)證明，如果“醫(yī)藥不分”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制沒(méi)有改變，藥價(jià)無(wú)法真實(shí)降下來(lái)的，看病貴的問(wèn)題也無(wú)法真正得以解決。這是一個(gè)堅(jiān)硬的利益鏈條。
“在國(guó)家現(xiàn)行的政策制度安排下，醫(yī)院既提供醫(yī)療服務(wù)又提供賣藥服務(wù)。這種醫(yī)藥不分業(yè)的現(xiàn)狀最大弊端就是開(kāi)方和賣藥的經(jīng)濟(jì)利益直接聯(lián)系在一起。所以就出現(xiàn)了醫(yī)院科室承包，開(kāi)的大處方多了，就可以多得獎(jiǎng)金。這種利益驅(qū)動(dòng)，使得中國(guó)的藥品價(jià)格管理永遠(yuǎn)不會(huì)有成效�！庇诿鞯抡f(shuō)。
目前，中國(guó)90%以上的醫(yī)院為公立醫(yī)院，而政府基本上沒(méi)有給各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加補(bǔ)貼，國(guó)家在發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)方面投入嚴(yán)重不足，致使醫(yī)院和企業(yè)一樣自負(fù)盈虧，現(xiàn)行制度下的許多公立醫(yī)院已經(jīng)由公益性質(zhì)的非營(yíng)利單位變成了頂著事業(yè)單位帽子的企業(yè)，企業(yè)必須為自己的利潤(rùn)著想，于是藥品、醫(yī)療器械等都成為這種畸形的“自我補(bǔ)償模式”的重要來(lái)源。
在目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)生收入嚴(yán)重不匹配的同時(shí)，醫(yī)生、藥房工作人員則從醫(yī)藥用品銷售中獲得大量灰色收入。在很多情況下，醫(yī)生的灰色收入已經(jīng)透明化。但是醫(yī)院不愿意監(jiān)管的根本原因就是要留住那些人才。加上保險(xiǎn)制度的不健全，所以有這些合力構(gòu)成了推動(dòng)藥價(jià)虛高背后的力量。實(shí)現(xiàn)醫(yī)與藥的分開(kāi)管理、分業(yè)經(jīng)營(yíng)。從源頭上切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品經(jīng)營(yíng)之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，確保醫(yī)院和醫(yī)生不是為了獲利而開(kāi)藥，從根源上開(kāi)始解決這一體制的改革應(yīng)該開(kāi)始了。
(來(lái)源：南方周末 作者：趙小劍 傅劍鋒、曹海東、李虎軍對(duì)本文亦有貢獻(xiàn))
