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　　結(jié)核病這種難纏的慢性傳染病，在臺(tái)灣一直未能根絕，如今抗藥菌株逐漸擴(kuò)散，全球流行蓄勢(shì)待發(fā)，我們是否已做好準(zhǔn)備？

　　重點(diǎn)提要

　　-結(jié)核病至今仍是臺(tái)灣最多人罹患的法定傳染病。

　　-結(jié)核病的主要診斷依據(jù)應(yīng)該是痰細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，而非X光片。

　　-都治計(jì)劃已見(jiàn)成效，下一階段的防治工作是調(diào)查和病患密切接觸者，并治療潛伏的感染者。

　　結(jié)核病這種古老的流行病，是由結(jié)核分枝桿菌(簡(jiǎn)稱結(jié)核菌)感染所引起，隨著卡介苗的普及以及抗生素療法的發(fā)展，有些人可能以為結(jié)核病在臺(tái)灣已經(jīng)成為歷史，或至少不再是威脅；然而事實(shí)并非如此，結(jié)核病不僅是臺(tái)灣最多人罹患的法定傳染病，也是死亡人數(shù)最多的傳染病，嚴(yán)重程度甚至遠(yuǎn)超過(guò)令人聞之色變的艾滋病。

　　根據(jù)臺(tái)灣“衛(wèi)生署疾病管制局”及世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，2007年臺(tái)灣所有法定傳染病罹病人數(shù)總計(jì)4萬(wàn)932人，其中結(jié)核病就有1萬(wàn)4480人，約占全部的1/3；以2006年而言，臺(tái)灣平均每10萬(wàn)人就有67人感染結(jié)核病，也遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家及日本、新加坡。

　　可是，結(jié)核病的流行一直未受到大眾重視，即使偶有結(jié)核病患“逃跑”或違規(guī)搭飛機(jī)等事件上了新聞版面，所引起的關(guān)注也不如禽流感、腸病毒等新興傳染病。直到最近，因?yàn)殚L(zhǎng)跑神童蘇子寧的父親遭誤診為結(jié)核病，無(wú)端服藥四個(gè)多月，以及彰化醫(yī)院結(jié)核菌代檢實(shí)驗(yàn)室發(fā)生污染等事件，結(jié)核病的治療與公衛(wèi)問(wèn)題才又引起討論。

　　感染而不自知 流行難以遏止

　　目前全世界結(jié)核病流行程度最低的是歐美，其次是亞洲，最高的是非洲。臺(tái)北市立聯(lián)合醫(yī)院昆明院區(qū)院長(zhǎng)顏慕庸指出，歐美因?yàn)樵缙诜乐斡谐桑�現(xiàn)在幾乎已沒(méi)有感染者，只需要預(yù)防境外移入的病例即可，“和全世界相比，臺(tái)灣的結(jié)核病防治成效只能算普通，不過(guò)在亞洲地區(qū)還在前段班。”

　　雖然臺(tái)灣在結(jié)核病的防治上已努力多年，但早年很多人都受過(guò)結(jié)核菌感染，只是有賴免疫系統(tǒng)暫時(shí)壓制，一旦感染者體弱或年老抵抗力不佳時(shí)就有可能發(fā)病，因此至今仍不易根絕。

　　肺結(jié)核在防治上有兩大困難，顏慕庸表示，首先是不易追尋病源。由于肺結(jié)核透過(guò)飛沫傳染(空氣傳染)后，往往在數(shù)月至1~2年后才會(huì)發(fā)病，不像SARS潛伏期只有七天，因此很難追蹤患者遭到感染的暴露點(diǎn)，以及這段期間曾經(jīng)接觸過(guò)的人。

　　其次是難以掌握病菌散播的時(shí)間點(diǎn)。因?yàn)榉谓Y(jié)核剛發(fā)病時(shí)，癥狀不會(huì)很劇烈，通常只是輕微咳嗽或發(fā)燒，病患未必會(huì)就醫(yī)；若病患罹患的是有傳染能力的“傳染性肺結(jié)核”(舊稱“開(kāi)放性肺結(jié)核”)，常在未被診斷出來(lái)之前，便已經(jīng)把結(jié)核菌散播出去。

　　隨著治療結(jié)核病藥物的出現(xiàn)且醫(yī)療技術(shù)越來(lái)越發(fā)達(dá)，許多專家都以為結(jié)核病疫情終將獲得控制，于是“政府”在1989年將“臺(tái)灣省防癆局”改制為“臺(tái)灣省慢性病防治局”，但由于上述種種因素，“20年過(guò)去了，結(jié)核病依然是臺(tái)灣最多人罹患的法定傳染病。”顏慕庸說(shuō)。

　　不能只靠X光片來(lái)判斷

　　蘇子寧之父在服藥四個(gè)半月后，醫(yī)師才改變?cè)\斷結(jié)果，則揭露了臺(tái)灣結(jié)核病防治上的另一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題：改診率偏高。近幾年每年通報(bào)疑似結(jié)核病病例大約都在2萬(wàn)3000~2萬(wàn)6000人之間，其中約有6000人會(huì)在服藥四個(gè)半月后變更診斷為其它疾病，改診率將近1/4。

　　醫(yī)師通常是根據(jù)臨床癥狀、X光片、痰涂片檢驗(yàn)及皮膚結(jié)核菌素測(cè)驗(yàn)等幾種方式來(lái)進(jìn)行診斷，在WHO的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序中，痰液中是否有結(jié)核菌是最主要的診斷依據(jù)。不過(guò)臺(tái)灣衛(wèi)生研究院感染癥防治組特聘研究員蘇益仁指出，臺(tái)灣的醫(yī)師太偏重X光檢驗(yàn)結(jié)果，才會(huì)造成改診率偏高。

　　全世界肺結(jié)核患者有一半以上為痰涂片陽(yáng)性患者(即傳染性肺結(jié)核患者)，但臺(tái)灣的檢驗(yàn)結(jié)果每年都只有三成多，蘇益仁強(qiáng)調(diào)，這并不是臺(tái)灣罹患傳染性肺結(jié)核的患者比率較低，而是許多醫(yī)師不積極為病患做痰細(xì)菌學(xué)檢查(含涂片及進(jìn)一步的培養(yǎng))，驗(yàn)痰人數(shù)偏低，或是檢驗(yàn)結(jié)果失真，才使驗(yàn)出陽(yáng)性的人數(shù)偏低。

　　蘇益仁表示，這是臺(tái)灣獨(dú)有的問(wèn)題，有其歷史淵源，因?yàn)?0~60年前的肺結(jié)核患者很多，肺部其它病變的患者很少，醫(yī)師若根據(jù)臨床癥狀加上X光片分析患者罹患肺結(jié)核，結(jié)果大都正確�？墒请S著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，肺結(jié)核病例逐漸減少，而肺癌和其它特殊感染癥的比例上升，若醫(yī)師仍依照過(guò)往經(jīng)驗(yàn)，只根據(jù)X光片就分析為肺結(jié)核并給藥，不重視驗(yàn)痰，當(dāng)然容易誤診。

　　更糟糕的是，根據(jù)X光片誤診為肺結(jié)核的病例中，有很高比例后來(lái)發(fā)現(xiàn)是肺癌，肺癌必須及早治療，若因誤診而延后數(shù)月才接受正確治療，很可能就無(wú)力回天。蘇益仁指出，因X光片被認(rèn)定為肺結(jié)核但痰涂片卻呈現(xiàn)陰性的患者，有12%在一年半內(nèi)死于肺癌，這些人若在一開(kāi)始就能針對(duì)肺癌來(lái)做治療，也許結(jié)果會(huì)不一樣。

　　蘇益仁認(rèn)為，若醫(yī)師根據(jù)X光片懷疑病人罹患肺結(jié)核，但痰涂片檢驗(yàn)結(jié)果卻為陰性，則不應(yīng)貿(mào)然給予結(jié)核病藥物，而必須進(jìn)行支氣管鏡、痰液培養(yǎng)等進(jìn)一步檢驗(yàn)，同時(shí)也應(yīng)檢驗(yàn)是否為肺癌，若仍找不到確切病因，才能給予結(jié)核病藥物。但很多臺(tái)灣的醫(yī)師太輕易判定病人罹患的是肺結(jié)核而給藥，他強(qiáng)調(diào)，結(jié)核病藥物常有嚴(yán)重的副作用，讓病人吃了幾個(gè)月的藥后，才告訴他：“對(duì)不起，你沒(méi)有罹患肺結(jié)核”，甚至“你得的其實(shí)是肺癌”，如何能讓病人接受？

　　因此蘇益仁在2003年擔(dān)任臺(tái)灣“疾管局局長(zhǎng)”期間，大力推動(dòng)以痰涂片檢驗(yàn)結(jié)果為診斷主要依據(jù)，但很多醫(yī)師還是相當(dāng)被動(dòng)，也未以最好的方式取痰，他認(rèn)為這都是造成檢驗(yàn)結(jié)果失真、改診率高的原因。

　　2004年接任的現(xiàn)任臺(tái)灣“疾管局局長(zhǎng)”郭旭崧，也持續(xù)推動(dòng)這項(xiàng)以驗(yàn)痰為主要診斷依據(jù)的政策。經(jīng)過(guò)幾年倡導(dǎo)，并輔導(dǎo)醫(yī)院建置“負(fù)壓取痰室”以降低醫(yī)護(hù)人員被感染風(fēng)險(xiǎn)，加上各地衛(wèi)生局也配合“追痰”，現(xiàn)在醫(yī)師為肺結(jié)核患者進(jìn)行痰涂片檢驗(yàn)的比率，總算從初期的不到1/3提高至98%；不過(guò)他也承認(rèn)不論取痰方法或檢驗(yàn)質(zhì)量，仍有改進(jìn)空間。

　　顏慕庸也同意應(yīng)加強(qiáng)推動(dòng)以痰細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)作為主要診斷依據(jù)，主張所有疑似病患均應(yīng)送痰涂片化驗(yàn)。不過(guò)他指出，痰涂片檢驗(yàn)也有其局限，痰涂片檢驗(yàn)陽(yáng)性患者中，有一部分并非感染“結(jié)核菌”，而是“非結(jié)核分枝桿菌”，必須進(jìn)一步檢驗(yàn)才能鑒別，需時(shí)兩個(gè)月以上。蘇子寧之父在服藥四個(gè)半月后才改變?cè)\斷結(jié)果，就是這個(gè)因素造成的。

　　即使如此，顏慕庸認(rèn)為只要痰涂片檢驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性的病患，如果醫(yī)師從臨床診斷或X光片高度懷疑為肺結(jié)核時(shí)，就應(yīng)先強(qiáng)制服藥，但同時(shí)也要進(jìn)行進(jìn)一步檢驗(yàn)，確認(rèn)是否真為肺結(jié)核或是其它疾病。雖然這樣可能造成改診率較高，但從公共衛(wèi)生的角度來(lái)看，結(jié)核病是很難防治的傳染病，因此極需要第一線醫(yī)師提高警覺(jué)，只要醫(yī)師的懷疑有其根據(jù)，就應(yīng)先通報(bào)衛(wèi)生單位并給藥治療，避免疫情擴(kuò)大，即使這樣事后改診率稍高，卻能提高防治成效，應(yīng)該是可以接受的。

　　(摘編自臺(tái)灣《科學(xué)人》雜志2009年第86期 作者：李名揚(yáng))