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　　醫(yī)改的四大體系只是政策分析框架，如果被肢解，每個(gè)部門各自管一塊，好政策反而出不來(lái)

　　文/《瞭望》新聞周刊實(shí)習(xí)生胡鐘予

　　隨著新醫(yī)改拉開(kāi)帷幕，“四梁八柱”的新概念成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

　　作為新醫(yī)改方案的主體框架，“四梁”指的是公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系；“八柱”指的是醫(yī)療管理機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、投入機(jī)制、價(jià)格形成機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、科技和人才保障、信息系統(tǒng)、法律制度。

　　“四梁八柱”能否在工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病普遍化和生態(tài)環(huán)境變化等新的嚴(yán)峻形勢(shì)下，支撐起符合國(guó)情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制？能否從根本上消除我國(guó)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痼疾，解決多年來(lái)群眾反映最持久、最集中的“看病難，看病貴”的問(wèn)題？

　　就這些問(wèn)題，中國(guó)人民大學(xué)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革與發(fā)展研究中心主任、第八套醫(yī)改建議方案的起草者之一、在學(xué)術(shù)界較早提出建立“四梁”的王虎峰副教授接受了《瞭望》新聞周刊的采訪。

　　四大體系不能各自為政

　　《瞭望》：作為學(xué)術(shù)界提出“四大體系”這一概念的專家，請(qǐng)向我們介紹一下你的思路和這一體系產(chǎn)生的背景。

　　王虎峰：在2007年初，我把“四梁”框架介紹給衛(wèi)生部，衛(wèi)生部說(shuō)這個(gè)思想很新，于是我又帶到了國(guó)務(wù)院。

　　這個(gè)框架不是一天兩天形成的，我經(jīng)過(guò)了漫長(zhǎng)的調(diào)研分析。首先研究了我國(guó)歷次醫(yī)改，其中有個(gè)很大的問(wèn)題，就是以前我們把公共衛(wèi)生和醫(yī)療混為一談。這個(gè)錯(cuò)誤是致命的。公共衛(wèi)生屬于純公共產(chǎn)品，必須由政府承擔(dān)所有責(zé)任，而醫(yī)療并不是，它應(yīng)該由不同的利益主體去分擔(dān)，除了國(guó)有資產(chǎn)投入還應(yīng)該有非國(guó)有資產(chǎn)的投入。在理論上沒(méi)分清楚，在政策上沒(méi)分清楚，就導(dǎo)致了一個(gè)很嚴(yán)重的后果，那就是在過(guò)去我國(guó)醫(yī)療體制里，很多婦幼醫(yī)院、防疫站，居然轉(zhuǎn)為自收自支的了，財(cái)政居然沒(méi)撥款，很多應(yīng)該免費(fèi)的東西我們?cè)谑召M(fèi)，這對(duì)我們整個(gè)公共衛(wèi)生體系是個(gè)極大的削弱。現(xiàn)在這個(gè)問(wèn)題必須解決。所以在我的框架里，首先就是把公共衛(wèi)生和醫(yī)療分開(kāi)、分清楚。

　　在四大體系中，第一是公共衛(wèi)生，就是那些人人都應(yīng)該獲得的特別是健康教育、防疫、計(jì)劃生育，等等，這個(gè)大家容易取得共識(shí)。第二是醫(yī)療領(lǐng)域，以往專家提出來(lái)這塊都是公立醫(yī)院、國(guó)有醫(yī)院，這個(gè)領(lǐng)域就變得很窄了，非公立、非國(guó)有機(jī)構(gòu)就沒(méi)有被納入我們的管理框架之內(nèi)，從全球范圍來(lái)看，沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家的醫(yī)療系統(tǒng)是純公立的，所以醫(yī)療服務(wù)體系是肯定要比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要大得多的一個(gè)范疇。第三是醫(yī)療保障體系，其中我想特別強(qiáng)調(diào)社會(huì)保障和商業(yè)保險(xiǎn)是應(yīng)該齊頭并進(jìn)的，目前顯然我們的商業(yè)保險(xiǎn)很滯后，未來(lái)這塊一定要加強(qiáng)。無(wú)論是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也好，還是商業(yè)健康保險(xiǎn)也好，都要發(fā)展起來(lái)。最后一個(gè)是藥物領(lǐng)域，我認(rèn)為不應(yīng)該單單只發(fā)展一個(gè)基本藥物制度，而應(yīng)該把藥物產(chǎn)業(yè)整個(gè)發(fā)展起來(lái)。關(guān)于這一點(diǎn)外國(guó)專家很不理解，不明白中國(guó)醫(yī)改為什么要把藥這一塊也加進(jìn)來(lái)，這就是中國(guó)特殊的國(guó)情。我們的醫(yī)院一半的收入來(lái)自賣藥，這是很不正常的，我們就應(yīng)該把藥品看作一個(gè)系統(tǒng)的問(wèn)題去加以疏導(dǎo)，而不只是抽出一部分基本藥物來(lái)做。

　　基于前人改革遇到的問(wèn)題，我提出了政策制定的基本框架。我認(rèn)為中國(guó)醫(yī)療改革的基本框架應(yīng)該是四個(gè)領(lǐng)域。后來(lái)高層明確的四大體系跟我所提的這四大體系是基本一致的。唯一不同的是我在建議中把醫(yī)療保障體系放在第四位，沒(méi)有實(shí)質(zhì)性差異。

　　對(duì)于這四大體系的基本性質(zhì)一定要明確。公共衛(wèi)生是純公共產(chǎn)品。而對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域，專家們有爭(zhēng)議，但它不是純公共產(chǎn)品這點(diǎn)具有共識(shí)的，是不能由政府包辦的，不能一提到醫(yī)院一提到醫(yī)療就籠統(tǒng)地說(shuō)“公益性”，這會(huì)造成認(rèn)識(shí)上的混亂。在藥品領(lǐng)域，毫無(wú)疑問(wèn)藥品是種特殊產(chǎn)品，我們也不可能把它定義為公共產(chǎn)品。那么在治理藥品產(chǎn)業(yè)方面的政策，我們首先要用調(diào)節(jié)市場(chǎng)的政策，而不是政府管制和定價(jià)，我不認(rèn)為它應(yīng)該由政府主導(dǎo)。在醫(yī)療保障領(lǐng)域我們同樣不要籠統(tǒng)地提“公益性”、“政府主導(dǎo)”，我最擔(dān)心的是未來(lái)在醫(yī)療保障領(lǐng)域全是政府在大量投入，而商業(yè)保險(xiǎn)完全沒(méi)發(fā)展或者發(fā)展很緩慢，政府財(cái)政包袱越來(lái)越重，不可自拔，而我們的保險(xiǎn)市場(chǎng)依舊不健全，依舊在低效率運(yùn)作。

　　這四大體系緊密相連，不適宜切開(kāi)來(lái)看，我們應(yīng)該站在一個(gè)高度把它們合為一體去看待，否則政策沒(méi)有辦法形成合力，沒(méi)有辦法按照總體目標(biāo)去走。在實(shí)踐中它們完全是一體的，不是四梁也不是八柱，就是一體。我發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在大家愛(ài)把它們分開(kāi)來(lái)看，每部門分一塊回家研究去了，這樣下去是不可能達(dá)到我們改革的目標(biāo)的。

　　《瞭望》：世界銀行在《中國(guó)第十一個(gè)五年規(guī)劃中期進(jìn)展評(píng)估》中有這樣一段表述：正在進(jìn)行的衛(wèi)生體制改革，需要16個(gè)部委組成部際協(xié)調(diào)工作小組。這種行政責(zé)任結(jié)構(gòu)帶來(lái)了不必要的割裂，而且也不利于實(shí)施以責(zé)任為重點(diǎn)的改革措施。你擔(dān)心的是這個(gè)問(wèn)題嗎？

　　王虎峰：之后要制定大量政策，并且各地要試點(diǎn)，我相信在政策制定過(guò)程中在試點(diǎn)過(guò)程中這個(gè)問(wèn)題會(huì)凸顯的。我希望決策層有個(gè)更高的平臺(tái)，站在那個(gè)平臺(tái)上把四大體系合為一體去看待，而不是分工、包戶，分給每個(gè)部門各管自家事，這樣沒(méi)有辦法形成政策合力。